Inscriptions 2017-05-08T16:07:22+00:00

Pour inscrire votre enfant à un de nos stages, merci de remplir le formulaire ci-dessous.

Informations de contact

Information de l'adolescent

Prénom*   Nom*  
Âge au moment du séjour   Date de naissance*  
Nationalité   Numéro de GSM de votre adolescent  
Est-il déjà venu chez Boost You Up? Quelle(s) langue(s) parle votre adolescent? FrançaisNéerlandaisAnglaisEspagnolAutre
Si oui en quelle année?

Coordonnées des parents

Civilité   Prénom et Nom *   Nationalité  
Adresse et numéro*   Code postal*  
Localité*   Pays*  
Adresse e-mail*   Numéro de téléphone*  
Comment avez-vous connu BOOST YOU UP?  

 

Inscription

Dates du stage  
Transfert Bruxelles-Bra : 80€ Transfert Bra- Bruxelles : 80€
Bracelet Anti-moustiques : 10€ Location de draps de lit : 20€
Traitement 6 jours Anti-tiques aux huiles essentielles : 20€ Casquette Boost You Up : 20€
Lunettes de soleil UV400 Boost You UP : 20€

 

Autorisation parentale

Coordonnées du coordinateur responsable du groupe

Maxime CARETTE, Avenue Molière 345 – 1180 Uccle

A compléter par les parents / tuteurs / responsables légaux

Je soussigné(e) (nom, prénom)
PèreMèreTuteurResponsable légal
autorise mon fils/ma fille (nom, prénom) à participer au stage BOOST YOU UP qui se déroulera du au à

Durant cette période:

- Je le/la place sous la garde de ses encadrants.

- Je marque mon accord pour que BOOST YOU UP s’adresse en cas de besoin au médecin et/ou à la structure de soin de son choix.

- Je marque mon accord pour que soient administrés, uniquement en cas de

nécessité, les médicaments repris de manière exhaustive dans la fiche médicale individuelle

- Au cas où son état de santé réclamerait une décision urgente et/ou vitale et à

défaut de pouvoir être contacté(e) personnellement, je laisse toute l’initiative au

médecin ou au chirurgien sur place de poser tout acte indispensable et en

mesure avec la gravité de la situation.

Autorisation de sortie:

A la fin du séjour, le stagiaire sus-nommé pourra quitter le stage exclusivement avec

la personne suivante (nom et prénom) lien avec l’enfant

 

Fiche médicale individuelle

Les renseignements ci-dessous seront utilisés pour le suivi journalier de votre adolescent et sont réservées à une utilisation interne par les organisateurs et, le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur la protection de la vie privée, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n’est ouvert.
 
Personnes à contacter en cas d’urgence
Nom Lien de parenté Téléphone
Nom et n° de tél du médecin de famille

Renseignements


Information importante : Ce questionnaire doit être complété par les parents ou par un médecin. Les organisateurs disposent d’une trousse de premiers soins. Dans le cas de situations ponctuelles ou dans l’attente de l’arrivée du médecin, ils peuvent administrer les médicaments cités ci-dessous*** et ce, à bon escient.N’oubliez pas qu’il est indispensable de tenir informés les organisateurs s’il y avait une évolution d’ordre médical entre le moment où vous avez rempli cette fiche et le stage. *** Des antidouleurs de première ligne (paracétamol/ibuprofen), anti diarrhéiques, antispasmodique, anti nauséeux, désinfectant, crème calmante (euceta), antihistaminique (zyrtec)

Le stagiaire peut-il participer à toutes les activités proposées (sport, jeux, natation, etc…)?
ouinon
Raisons d’une éventuelle non-participation.

Sait-il/elle nager?
Très bienBienMoyenDifficilementPas du tout

Est-ce sa première participation à un stage?
ouinon

Souffre-t-il des problèmes suivants? *
Cardiaqueépilepsieasthmediabètesomnambulismeaffections cutanées

Indiquez aussi la fréquence, la gravité et les actions à mettre en oeuvre pour les éviter et/ou y réagir.

Le participant est-il en ordre de vaccination ?
ouinon
De quand date sa dernière injection contre le tétanos ?

Est-il allergique à certaines substances, aliments ou médicaments? ouinon
Si oui, lesquelles?

Le participant doit-il suivre un régime alimentaire?
ouinon
Si oui, lequel? Spécifiez.

Autres renseignements que vous jugez importants concernant le participant. (Problèmes de sommeil, incontinence nocturne, problèmes psychiques ou physiques, port de lunettes ou appareil auditif, etc…)

Le participant doit-il prendre des médicaments?
ouinon
Si oui, lesquels, en quelle quantité et quand?

Est-il autonome dans la prise de ses médicaments?
ouinon

Quelles sont vos attentes en inscrivant votre enfant à notre stage ?

Merci de cocher la (les) case(s) appropriée(s) :

Mon adolescent présente des troubles du comportementMon adolescent est TDAMon adolescent est TDA/HMon adolescent est HPJe n’ai aucun problème particulier avec mon adolescent
Autres

 

Accord et règlement

En signant la présente, je déclare avoir transmis toutes les informations nécessaires en cas de besoin médical aux responsables des stages BOOST YOU UP.

J'ai lu et j'accepte les conditions générales et le règlement d’ordre intérieur
En signant la présente, je déclare avoir pris connaissance et adhérer au Règlement d’Ordre Intérieur ainsi qu'aux Conditions Générales de BOOST YOU UP.

Vous bénéficiez de 60€ de remboursement si vous êtes affilié à la mutualité PartenaMUT : Cliquez ici pour télécharger le document
ATTENTION: veuillez présenter ce formulaire au responsable à fin du stage, nous n’envoyons aucun formulaire par la poste ni par email

Inscription et mode de paiement :

Dans la limite des places disponibles, l’inscription n’est valable et enregistrée qu’au paiement de l’acompte de 300€ (50% du prix pour les expéditions). Le solde doit être réglé 4 semaines avant le début du séjour.

ATTENTION: N’oubliez pas d’additionner les options éventuelles: bracelet anti-tiques,casquette, kit draps de lit,… au prix du stage (stage d’été).

Le paiement est à effectuer sur ce compte : BOOST YOU UP ASBL BE21 0689 0425 1003
En communication : Boost You Up – le nom et prénom de votre enfant – le numéro de la semaine